第７号様式（第７条関係）
	受付番号		

業務管理体制の変更に係る届出書
年　　月　　日　
　（宛先）中央区長

事　業　者　　所　在　地
　　　　　　　名　　　称
　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　担当者氏名
　　　　　　　担当者連絡先　　　　　　　

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の３１第３項又は児童福祉法第２４条の３８第３項の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

　	事業所（法人）番号																		
変更があった事項
（該当の項目全てに○を付ける。）	変更の内容	
１	法人の種別又は名称（ふりがな）	（変更前）	（変更後）	
２	主たる事務所の所在地、電話又はＦＡＸ番号			
３	代表者氏名（ふりがな）及び生年月日			
４	代表者の住所又は職名			
５	事業所名称等及び所在地

※事業所等の指定、廃止等によりその数に変更が生じ、整備する業務管理体制が変更された場合のみ届け出ること（備考参照）。			
６	法令遵守責任者の氏名（ふりがな）及び生年月日			
７	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要			
８	業務執行の状況の監査方法の概要			

備考
　上記「５」の項目で届け出る場合、「変更前」欄と「変更後」欄のそれぞれに、事業所等の合計数を記入し、「変更後」欄に追加、廃止等をした事業所等の名称、指定年月日、事業所番号及び事業所所在地を記入してください。書き切れない場合は、この様式への記入を省略し、これらの事項が書かれた別紙「事業所一覧」を添付してください（既存資料の写し及び両面印刷も可とします。）。

別紙
事業所一覧
事業所数	事業所番号	事業所名称	サービス種類	指定年月日	所在地	
１													年　月　日		
２													年　月　日		
３													年　月　日		
４													年　月　日		
５													年　月　日		
６													年　月　日		
７													年　月　日		
８													年　月　日		
９													年　月　日		
10													年　月　日		
11													年　月　日		
12													年　月　日		
13													年　月　日		
14													年　月　日		
15													年　月　日		
16													年　月　日		
17													年　月　日		
18													年　月　日		
19													年　月　日		
20													年　月　日