年　　月　　日　
　（宛先）中央区長
事　業　者　　所　在　地
　　　　　　　名　　　称
　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　担当者氏名
　　　　　　　担当者連絡先　　　　　　　
次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
　	事業所（法人）番号																		
１　届出の内容　（該当の項目に○を付ける。）	
	（１）		障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の３１第２項関係（整備）	
	（２）		障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の３１第４項関係（区分の変更）	
	（３）		児童福祉法第２４条の３８第２項関係（整備）	
	（４）		児童福祉法第２４条の３８第４項関係（区分の変更）	
２　　申請者（設置者）	ふりがな		
	名称又は氏名		
	住　　所
（主たる事務所の
所在地）	(郵便番号　　　　―　　　　)　　　　	
		　　　　　　　都道　　　　　　　郡市
府県　　　　　　　区	
		　（ビルの名称等）	
	連 絡 先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法 人 の 種 別		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職
名		ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
				氏　名				
	代表者の住所	(郵便番号　　　　―　　　　)　	
		　　　　      都道　　　　　　　郡市
府県　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
３　事業所名称等及び所在地（複数ある場合は別紙に記入）	事業所名称	指定年月日	事業所番号	所在地	
	計　　　 箇所				
４　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第３４条の６２第１項第２号から第４号まで及び児童福祉法施行規則第２５条の２６の９第１項第２号から第４号までに基づく届出事項（該当の項目全てに○を付ける。）	第２号		法令遵守責任者の氏名（ふりがな）	生年月日	
					
	第３号		業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
（指定事業所の数が２０以上の事業者）（別紙のとおり）	
	第４号		業務執行の状況の監査の方法の概要
(指定事業所の数が１００以上の事業者)(別紙のとおり)	
５　区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部（局）課		
	事業者（法人）番号																			
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部（局）課		
	区分変更日	年　　　　月　　　　日	
備考　１　「受付番号」欄には記載しないでください。
２　「法人の種別」欄には、社会福祉法人、医療法人、社団法人、財団法人、株式会社、有限会社等の別を記載してください。
３　「４　届出事項」のうち第３号及び第４号に該当する場合は、概要等が分かる資料を添付してください。
別紙
事業所一覧
事業所数	事業所番号	事業所名称	サービス種類	指定年月日	所在地	
１													年　月　日		
２													年　月　日		
３													年　月　日		
４													年　月　日		
５													年　月　日		
６													年　月　日		
７													年　月　日		
８													年　月　日		
９													年　月　日		
10													年　月　日		
11													年　月　日		
12													年　月　日		
13													年　月　日		
14													年　月　日		
15													年　月　日		
16													年　月　日		
17													年　月　日		
18													年　月　日		
19													年　月　日		
20													年　月　日