第４号様式（第３条関係）
（第１面）

廃止・休止・再開届出書

年　　月　　日　

　（宛先）中央区長

住所　　　　　　　　　　　　
事業者（所在地）　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）　　　　

担当者氏名　　　　　　　　　
担当者連絡先　　　　　　　　

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の２５第３項及び第４項・児童福祉法第２４条の３２の規定に基づき、事業の廃止（休止・再開）をしましたので届け出ます。

　	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止（休止・再開）する事業所	名称	
	所在地	
廃止・休止・再開した年月日	年月日	
廃止・休止した理由	　	
休止予定期間	年　　月　　日から　年　　月　　日まで　	
備考
　１　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。
　２　再開の場合にあっては再開の日から１０日以内に、廃止又は休止の場合にあっては廃止又は休止の日の１か月前までに届け出てください。
　３　事業の廃止又は休止に係る届出にあっては、第２面も記載してください。

（第２面）

現に指定計画相談支援又は指定障害児相談支援を受けている者について記載してください。	
ふりがな	事業の実施主体	連絡先	受給者証番号	引き続き相当するサービスの提供を希望する旨の有無	引き続き相当するサービスの提供を行う事業所の名称	現に指定計画相談支援又は指定障害児相談支援を受けている者に対する措置	
氏　　名