（宛先）中央区長

（申請者）所在地
事業所名　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
担当者氏名
担当者連絡先

中央区障害福祉サービス等事業者従業者養成研修受講料
助成金交付申請書

中央区障害福祉サービス等事業者従業者養成研修受講料助成金交付要綱第５条第１項の規定により、次のとおり申請します。
受講者名		
受講修了研修		同行援護従業者養成研修	
		行動援護従業者養成研修	
		知的障害者移動支援従業者養成研修	
		全身性障害者移動支援従業者養成研修	
		その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
研修機関名		
研修期間		
研修費用	　　　　　　　　　　　　円	
助成金申請額	　　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類（受講者全員分の書類が必要です。）
　１　別記第２号様式による中央区障害福祉サービス等事業者従業者養成研修受講料
助成事業就業証明書
２　研修実施事業者が発行した受講修了証明書の写し
３　研修費用の支払を証明する領収書原本