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第４号様式甲(第６条関係)
　(第１面)
　　令和　　年　　月　　日
中央区立子ども家庭支援センター分室(乳幼児室・幼児室・児童室)利用申請書
(宛先) 中央区立子ども家庭支援センター指定管理者
株式会社テンダーラビングケアサービス
(申請者)住所　中央区　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　　　
　下記のとおり利用したいので申請します。
記
利用する施設 | □　乳幼児室　　□　幼児室　　□　児童室
利用する事業 | □　一時預かり保育事業(一時保育)
| □　トワイライトステイ事業
利用の理由 |

利用日①

令和　　年　月　日(　)から令和　　年　月　日(　)まで
午前・午後　時　分から　午前・午後　時　分まで(　時間)

利用日②

令和　　年　月　日(　)から令和　　年　月　日(　)まで
午前・午後　時　分から　午前・午後　時　分まで(　時間)

利用日③

令和　　年　月　日(　)から令和　　年　月　日(　)まで
午前・午後　時　分から　午前・午後　時　分まで(　時間)

利用日④

令和　　年　月　日(　)から令和　　年　月　日(　)まで
午前・午後　時　分から　午前・午後　時　分まで(　時間)

施設を利用する子ども | ふりがな | | 性別 | 生年月日
| 氏名 | | 男女 | 年　月　日 (　　歳)
緊急連絡先① | 氏名　　　　　　　　　　　　　電話　　(　　)
緊急連絡先② | 氏名　　　　　　　　　　　　　電話　　(　　)
〔備考〕
処理欄 | 室長 | 受付 | No. | 使用料 | 円
| | | | 減免申請 | 有　・　無