Author: -

第７号様式乙(第９条関係)
令和　　年　　月　　日

中央区立子ども家庭支援センター分室施設利用承認変更(取消)申請書

(宛先) 中央区立子ども家庭支援センター指定管理者
株式会社テンダーラビングケアサービス

(申請者)住所　　中央区　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　　　)　　　　　　　　

　下記のとおり利用承認の変更(取消)を申請します。

記
利用する分室 | □　十思分室　□　日本橋分室 | 利用する施設 | 保育室
利用する事業 | □　一時預かり保育事業(一時保育)　□　一時預かり保育事業(緊急保育)

①

変更前

令和　　年　　月　　日(　　)から令和　　年　　月　　日(　　)まで
　午前・午後　　時　　分　から　午前・午後　　時　　分まで(　　時間)

| □　変更 　□　取消 | 令和　　年　　月　　日(　　)から令和　　年　　月　　日(　　)まで 　午前・午後　　時　　分　から　午前・午後　　時　　分まで(　　時間)

②

変更前

令和　　年　　月　　日(　　)から令和　　年　　月　　日(　　)まで
　午前・午後　　時　　分　から　午前・午後　　時　　分まで(　　時間)

| □　変更 　□　取消 | 令和　　年　　月　　日(　　)から令和　　年　　月　　日(　　)まで 　午前・午後　　時　　分　から　午前・午後　　時　　分まで(　　時間)
施設を利用する子ども | ふりがな | | 性別 |
| 氏名 | | 男 女 |

処理欄

室長

受付

No.

変更後
使用料

円