第３号様式（第３条関係）

同意証明書

第２９条の規定による開発行為
第３５条の２の規定による開発行為の変更

　　　　　　　の施行に係る都市計画法

については、別冊の設計説明書及び設計図により施行することに同意したことを証明します。

１　土地の関係権利者	
　	所在及び地番	地目	地積	権利の種類	同意年月日	住　所　氏　名	摘要	　	
	　	　	　	　	　	　
　	　		
	　	　	　	　	　	　
　	　		
	　	　	　	　	　	　
　	　		
	　	　	　	　	　	　
　	　		
	　	　	　	　	　	　
　	　		
２　工作物の関係権利者	
　	所在及び地番	地目	地積	権利の種類	同意年月日	住　所　氏　名	摘要	　	
	　	　	　	　	　	　
　	　		
	　	　	　	　	　	　
　	　		
	　	　	　	　	　	　
　	　		
	　	　	　	　	　	　
　	　		
	　	　	　	　	　	　
　	　		

備考
　１　権利の種類欄　には、所有権、地上権、質権、賃借権　等の種別を記入してください。
　２　当該権利に係る土地又は工作物が共有の場合には、摘要欄にその旨を記入してください。
　３　住所氏名欄に記載のある同意者全員の本人確認資料を添付してください。